TL;DR
- SPF 50 mineral con óxido de hierro, todos los días. Sin esto, nada funciona.
- Ácido tranexámico tópico u oral (bajo prescripción) es la palanca más nueva con mejor evidencia.
- Cisteamina al 5% o hidroquinona supervisada (en ciclos) son los despigmentantes con más evidencia.
- Embarazo: ácido azelaico, niacinamida, vitamina C suave. NO hidroquinona, NO retinoides.
- Es controlable, no curable. Mantenimiento de por vida.
Qué es exactamente
El melasma es una hiperpigmentación crónica que aparece típicamente en la cara — pómulos, frente, labio superior, nariz, mentón — en forma de manchas marrones o grises de bordes difusos. Está caracterizado por:
- Distribución simétrica (a diferencia de manchas solares aisladas).
- Bordes difusos (no es un lunar).
- Color variable: marrón claro a marrón oscuro, a veces grisáceo.
- Empeora con sol, hormonas, calor.
- Más profundo de lo que se ve (la pigmentación puede estar en epidermis, dermis o mixta).
Por qué las latinas tenemos más
Una combinación de tres factores nos coloca en el ojo del huracán:
Fototipo III-V
Melanocitos más activos y reactivos. Cualquier estímulo (sol, calor, inflamación) produce más melanina.
Hormonas
Estrógeno + progesterona estimulan tirosinasa. Embarazo, anticonceptivos hormonales, perimenopausia: todos disparan.
Exposición acumulada
Climas latinoamericanos tienen UV alto durante todo el año. La exposición de toda la vida se acumula en la cara.
El resultado: la prevalencia de melasma en mujeres latinas es 3-5× la de mujeres europeas no hispanas, según múltiples estudios poblacionales.1
Los tres triggers
Lo que dispara o empeora el melasma:
- UV (sol). El factor #1. Cualquier exposición sin SPF — incluso indirecta, incluso "sólo 15 minutos al supermercado" — empeora melasma activo.
- Luz visible azul (HEV). De pantallas, luz fluorescente y luz solar reflejada. Responsable de hasta 33% de la pigmentación.
- Calor. Cocinas, saunas, baños calientes. El calor activa melanocitos vía inflamación local — sí, aunque no haya UV directo.
- Hormonas. Embarazo (en algunos casos llamado "máscara del embarazo"), anticonceptivos hormonales, HRT, ciertas terapias de fertilidad.
- Productos irritantes. Cualquier irritación crónica de piel (limpiadores agresivos, exfoliación excesiva, retinol mal introducido) puede disparar hiperpigmentación post-inflamatoria que sobrepone con el melasma.
El protocolo con evidencia
SPF 50 mineral con óxido de hierro, todos los días, sin excepción. Reaplicación cada 2 horas al aire libre. Sin esto, cualquier tratamiento despigmentante es dinero en una cuenta sin fondo. Lee más en SPF para piel hispana.
Capa 1 — agentes que inhiben producción de melanina
- Ácido tranexámico tópico al 3-5% — la palanca más nueva con la mejor evidencia. Inhibe la cascada inflamatoria que estimula melanocitos. Buen perfil de seguridad.2
- Ácido tranexámico oral 250 mg 2×/día — bajo prescripción. Evidencia robusta en melasma severo o refractario. Contraindicaciones: historia de trombosis, ciertos cánceres.
- Cisteamina al 5% (Cyspera, Sigellan) — nueva generación, sin las contraindicaciones de hidroquinona. Evidencia comparable. Costo más alto.
- Hidroquinona al 4% (bajo prescripción) — todavía el gold standard, pero sólo en ciclos (3-4 meses uso, pausa de 1-2 meses) para evitar ocronosis.
Capa 2 — soporte y aclaradores complementarios
- Niacinamida 5-10% — inhibe transferencia de melanosomas a queratinocitos. Suave, buen tolerado.
- Vitamina C 15-20% — inhibe tirosinasa. Antioxidante diurno.
- Ácido azelaico 15-20% — anti-inflamatorio + despigmentante suave. Único seguro en embarazo de los activos serios.
- Ácido glicólico, mandélico o láctico — exfoliación química suave para acelerar recambio celular.
- Retinoides (retinol, retinaldehído, tretinoína) — aceleran recambio epidérmico. Cuidadosamente: pueden disparar hiperpigmentación post-inflamatoria si se introducen mal.
- Limpieza suave + esperar 15 min
- Ácido tranexámico tópico → 60 segundos
- Cisteamina o hidroquinona (en zonas afectadas) → 60 segundos
- Hidratante con niacinamida y ceramidas
Mañana: limpieza suave → vitamina C → SPF 50 mineral con óxido de hierro.
Embarazo y lactancia
El melasma frecuentemente debuta o se agrava en embarazo — la "máscara del embarazo" no es una metáfora. La buena noticia: a veces se desvanece parcialmente después del parto. La mala: muchos tratamientos están contraindicados.
Seguro en embarazo
- SPF mineral (zinc + titanio + óxido de hierro)
- Ácido azelaico 15-20% (categoría B)
- Niacinamida
- Vitamina C tópica suave (THD o MAP)
- Limpiadores suaves sin actives
Evitar en embarazo
- Hidroquinona (todas las concentraciones)
- Retinoides (tretinoína, retinol, adapaleno, tazaroteno)
- Ácido tranexámico oral
- Cisteamina (datos limitados, evitar)
- Peelings químicos medio-profundos
- Láser activo
Procedimientos en clínica
Para melasma resistente al tratamiento tópico, hay opciones en consultorio — pero todas vienen con riesgo de empeorar el melasma si se aplican mal. El melasma es la condición más engañosa de la dermatología: lo que mejora pigmentación solar puede empeorar melasma.
- Peelings químicos suaves (ácido mandélico, glicólico bajo): seguros y útiles, pueden hacer en serie.
- Mesoterapia con ácido tranexámico: microinyecciones, buena evidencia emergente.
- Láser Q-switched de baja fluencia: cuidadoso, con dermatólogo experto en piel hispana.
- Picosegundo: nueva generación, mejor perfil de seguridad que láseres más antiguos.
- Evitar: IPL convencional, láseres ablativos sin experiencia específica en melasma. Estos suelen empeorar.
Bandera roja: cualquier clínica que prometa "eliminar tu melasma" en una sola sesión. La realidad clínica es que el melasma requiere protocolo de 12-24 semanas + mantenimiento de por vida.
Los errores caros
- Saltarse el SPF "porque está nublado". UVA atraviesa nubes. Una sola exposición sin SPF puede deshacer un mes de tratamiento.
- Saltar de producto en producto cada 2 semanas. El melasma necesita 12 semanas mínimo para responder. La paciencia es parte del tratamiento.
- Usar hidroquinona indefinidamente. Riesgo de ocronosis (paradójicamente, oscurecimiento permanente). Ciclos de 3-4 meses con pausas.
- Combinar 5 activos despigmentantes potentes al mismo tiempo. Más irritación = más melasma. Menos es más.
- Exponerse al calor (cocina, sauna, vapor) sin SPF. El calor activa melanocitos. No es sólo UV.
- Probar láser sin dermatóloga experta en piel hispana. El láser mal aplicado empeora melasma drásticamente.
- Anticonceptivos hormonales si tienes melasma activo y otras opciones disponibles. Conversación con tu ginecóloga.
El melasma no se cura.Se controla durante toda la vida.
Preguntas frecuentes
¿Por qué las latinas tenemos tanto melasma?
Combinación de fototipo III-V (melanocitos hiperactivos), hormonas femeninas que estimulan tirosinasa, y exposición solar acumulada en climas con UV alto. Hasta 1 de cada 3 mujeres latinas en algún momento.
¿Se cura?
Se controla, no se cura. Con protocolo correcto (SPF + tranexámico + cisteamina o hidroquinona) mejora 50-80% en 12-24 semanas. Requiere mantenimiento de por vida.
¿Puedo usar hidroquinona embarazada?
No. Alternativas seguras: ácido azelaico, niacinamida, vitamina C tópica suave. Reanudar hidroquinona post-lactancia.
¿Anticonceptivos hormonales empeoran melasma?
Pueden. Si tienes melasma activo, conversa con tu ginecóloga sobre alternativas (DIU de cobre, métodos no-hormonales, o anticonceptivos con menor carga estrogénica).
¿Cuánto tarda en mejorar?
Los primeros cambios: 6-8 semanas. Mejora visible significativa: 12-16 semanas. Resultado máximo: 6-12 meses con tratamiento consistente.
Fuentes
- Sociedad Mexicana de Dermatología — Prevalencia y caracterización de melasma en población mexicana.
- Sarkar, R. et al. — "Efficacy of oral tranexamic acid in melasma." JAAD.
- American Academy of Dermatology — Melasma clinical guidance. aad.org
- Dr. Mona Gohara — Yale Dermatology, skin of color.
- Mathur, S. et al. — "Cysteamine in the treatment of melasma." J Cosmet Dermatol.